¿Qué factores hacen fallar un reimplante de cadera luego de una revisión en dos tiempos? / What factors cause hip reimplantation to fail after a two-stage revision hip arthroplasty?

Introducción: El objetivo del estudio fue analizar la supervivencia sin recurrencia de infección en pacientes con reemplazo total de cadera tratados con revisión en dos tiempos, valorando el impacto del cultivo intraoperatorio y la congelación positiva en el reimplante. materiales y métodos: Estudio retrospectivo de 96 casos con infección periprotésica crónica, según los criterios de la MusculoSkeletal Infection Society, sometidos a los dos tiempos quirúrgicos en nuestra institución, entre 2008 y 2013. El seguimiento promedio fue 90 meses. La falla séptica se definió sobre la base de un consenso tipo Delphi modificado. La supervivencia sin falla séptica se definió sobre la base del estimador de Kaplan-Meier. Se compararon los resultados de supervivencia en función del cultivo intraoperatorio y de los estudios de anatomía patológica por congelación mediante la prueba del orden logarítmico. Resultados: La supervivencia sin falla séptica fue del 82,65% a los 2 años (IC95% 73,25-88,99%), 80,40% a los 5 años (IC95% 70,70-87,17%) y 77,32% a 6-10 años (IC95% 66,90-84,33%). Hubo significativamente más fallas en los pacientes con un cultivo positivo en el reimplante que en aquellos con un cultivo negativo (prueba del orden logarítmico, p = 0,0208), y en quienes tuvieron un estudio anatomopatológico por congelación positivo en el reimplante que en aquellos con un resultado negativo (prueba del or-den logarítmico, p = 0,0154). Conclusiones: Los reimplantes sin recurrencias infecciosas por, al menos, 6 años tuvieron un riesgo de falla séptica muy bajo. Cuando se detectó un cultivo o una congelación positivos, la falla séptica fue significativamente mayor. Nivel de Evidencia: IV

Background: We analyzed the survivorship free-from-septic failure in a series of THA cases treated with a two-stage protocol at long-term follow-up, with a special focus on the relevance of positive frozen section and positive intraoperative culture taken during the reimplantation. Materials and methods: We retrospectively reviewed data from 96 cases who met the Musculoskeletal Infec-tion Society criteria for periprosthetic joint infection and who had undergone both stages of a two-stage protocol at our institution between 2008-2013. Mean follow-up was 90 months. Treatment failure was determined with a modified Delphi-based consensus definition. Kaplan-Meier estimate was used to determine survivorship free-from-septic failure. Log-Rank test was used to compare variables associated with septic failure. Results: Survival free-from-septic failure was 82.65% at 2 years (95%CI 73.25%-88.99%), 80.40% at 5 years (95%CI 70.70%-87.17%) and 77.32% at 6-10 years (95%CI 66.90%-84.33%). Patients with a positive culture at reimplantation had significantly more septic failures than those without it (Log-Rank test, p=0.0208), while patients with a positive frozen section at reimplantation had significantly more septic failures than those without it (Log-Rank test, p=0.0154). Conclusions: Reimplantations that remained at least 6 years without septic recurrences had a very low risk of further septic failure. Both positive frozen section and intraoperative culture at reimplantation were risk factors for septic failure. Level of Evidence: IV

Evaluación subjetiva de la calidad de recuperación postoperatoria de pacientes operadas de cesárea con anestesia general o regional / Subjective assessment of the quality of postoperative recovery of patients operated by caesarean section with general or spinal anesthesia

Introducción: La elección de la técnica anestésica puede influir en la recuperación postoperatoria, Si bien la anestesia general ha sido la técnica tradicional en la operación cesárea, la anestesia raquídea está siendo usada cada vez con mayor frecuencia. Sin embargo aún no se sabe si la misma se asocia a una mejor calidad de recuperación. Objetivos: Comparar la recuperación de la anestesia general versus espinal para la operación cesárea con especial enfoque en la calidad subjetiva, la capacidad materna de cuidar al recién nacido y la satisfacción materna Métodos: Se estudiaron prospectivamente mujeres (≥ 18 años) operadas de cesárea entre agosto y octubre de 2005 en un hospital general. Se utilizó el escore QoR40 para evaluar la calidad de la recuperación. La capacidad materna de cuidar al recién nacido y la satisfacción se estudiaron con una escala visual análoga (EVA) y con un escore categórico de tres niveles. Los datos se expresaron como: (mediana; rango). Resultados: Se estudiaron sesenta y tres pacientes: 22 operadas con anestesia general y 41 con anestesia subaracnoidea. La calidad de la recuperación de la anestesia espinal (193: 181197) fue significativamente mejor que con anestesia general (189; 174-193), (p =0,047); siendo la sensación de bienestar, las mialgias y la odinofagia los tres elementos determinantes de esa diferencia. La capacidad materna para tomar en brazos al recién nacido, lactancia y cambio de pañales, así como la satisfacción materna fueron similares en ambos grupos. Conclusiones: Si bien la anestesia espinal se asoció a una mejor calidad subjetiva de recuperación, esto parece deberse sobre todo a una menor incidencia de odinofagia, y la capacidad de cuidar del recién nacido así como la satisfacción parecen no estar afectadas. La identificación de diferencias en efectos adversos importantes -pero muy raros- que afecten la calidad de la recuperación requiere de estudios prospectivos y randomizados con mayor número de pacientes.

Background: The choice of anesthesia may influence postoperative recovery. While general anesthesia is the traditional choice for caesarian section, spinal anesthesia is increasingly used. However it is not known whether spinal anesthesia is associated with superior recovery. Objective: To compare recovery from spinal vs. general anesthesia following caesarian section, focusing on quality of recovery, maternal capacity for newborn care, and maternal satisfaction. Methods: we prospectively studied women (≥18 years old) undergoing a caesarean section between August-October 2005, at larger general hospital. The QoR-40 score was used to evaluate quality of recovery. Maternal capacity for newborn care, as well as maternal satisfaction, were both studied with a visual analogue scale (VAS) and three-level categorical score. Data are expressed as (median: inter-quartile range). Results: Sixty three patients were studied: 22 underwent spinal anesthesia. Quality of recovery from spinal anesthesia (193: 181-197) was significantly better than general anesthesia (189; 174-193) (p=0,047); however, the elements that accounted for this difference were a feeling of "well being", the presence of myalgias and a "sore throat". The mother's capacity to hold the newborn, breast feed and change diapers, as well as maternal satisfaction were similar in both groups. Conclusion: Although spinal anesthesia for cesarean section is associated with better subjective quality of recovery, this may be due predominantly to a lower incidence of sore throat, and the capacity of mothers to care for their children, as well as maternal satisfaction, appears to be unaffected. Detection of potential differences in important -but very rare- adverse effects associated with either technique would require a very large prospective randomized study.

Manejo hemodinámico intraoperatorio del quemado con falla multiorgánica

In order to evaluate the hemodynamic management during escharectomy and grafting in severely burned patients, 1.978 (1.635-2.201) intraoperative records of 56 patients were reviewed. Mean age was 39 years (21-59). Mean burned surface area was 32% (11-75). All patients had a multiorganic failure syndrome (MOF). During the procedure, all vaso and cardioactive drugs infusions were maintained (epinephrine, norepinephrine, dopamine either alone or in combination). The aim of therapy was to maintain a normal mean arterial pressure (MAP), modifying the dosages of vasoactive drugs and/or volume replacement according to the results. Hemodynamic monitoring was performed with an intraoesophagic Eco Doppler device, measuring aortic output (AO) and integrating the values of MAP and ECG for the calculation of the systemic vascular resistances (TSVR) and the systolic time intervals (STI) as estimation of myocardial performance. The results, compared with normal values showed: maintained tachycardia, MAP of 94 ± 22 mmHg, increased AO and diminished TSVR. The STI showed values of myocardial depression in spite of the inotropic infusions: PePi 148±26 mseg (p<0,05), PePi/LVETi 0,40±0,1 (p<0,05) The comparison of the cases between those with MAP > 90 mm Hg and those with MAP <90 mmHg, showed higher TSVR and values suggestive of myocardial depression in the former ones. MAP>90 mmHg :TSVR 1232±568 dyn.s-1.cm-5.m-2, PePi/LVETi 0,42±0,1. MAP<90 mmHg TSVR 802±389, PePi/LVETi 0,39±0,1 (p<0,05 for both). The measured hemodynamic pattern matches with an hyperdinamic one, with a sustained beta stimulus and diminished TSVR, although enough to maintain a normal MAP. In spite of the infusion of vaso and cardioactive drugs and the fall of the TSVR, myocardial depression was almost constantly detected. This one increased when the postcharge raised, even though TSVR were in lower values than the normal mean. This intraanesthetic hemodynamic management, trying to modulate the TSVR the minimun necessary to obtain a MAP within normal limits, seems to be acceptable for this special group of sick patients.

Qual é o significado da pressäo venosa central no paciente queimado com falência multiorgânica? / What is the meaning of central venous pressure in the burned patient with multiple organ failure?

Justificativa e objetivos - a monitorizaçäo hemodinâmica perioperatória no Grande Queimado apresenta sérias dificuldades. A utilizaçäo do cateter de Swan-Ganz tem seus riscos traumáticos e sobretudo infecciosos. O objetivo deste estudo foi avaliar a medida da Pressäo Venosa Central comparativamente com as pressöes medidas através do cateter de Swan-Ganz, em pacientes queimados graves. Metodo - foram realizadas 116 medidas com cateter de Swan-Ganz em 23 pacientes (16 homens e 7 mulheres) internados no Centro Nacional de Queimados de Montevidéu. A idade média foi de 45 ñ 18 anos. A média da superfície corporal total queimada foi de 42 ñ 21 por cento com queimadura profunda de 18 ñ 17 por cento. Foram comparados os pares de valores para PVC, Pressäo Arterial Pulmonar Diastólica (PAPD) e Pressäo Capilar Pulmonar (PCP). Resultados - os valores de PVC foram de 9 ñ 5 ,,Hg e uma PAPD de 15 ñ 6 mmHg. A graduaçäo PAPD - PCP foi de 7 ñ 5 mmHg. A correlaçäo PVC - PAPD foi de r²=0,33 (p<0,000) a de PAPD - PCP foi de r² = 0,44 (p<0,000), e a de PVC -PCP foi de r² = 0,39 (p<0,000). A relaçäo PVC > 10mmHg e PCP > 14 mmHg mostrou sensibilidade de 94 por cento, especificidade de 75 por cento, valor preditivo positivo de 37 por cento e negativo 99 por cento. Conclusöes - A PVC abaixo de 10 mmHg (13 - 14 cmH2O) é indicadora, com 99 por cento de certeza, de PCP abaixo dos limites aceitos como perigosos para o favorecimento de edema pulmonar hemodinâmico. Nesse tipo especial de pacientes, nossos resultados sugerem que a PVC inferior a 10 mmHg possibilita um manuseio perioperatório seguro sem o uso do cateter de Swan-Ganz

Distress respiratorio agudo postransfusional en un caso de cirugía pediátrica craneofacial / Postransfusional acute respiratory distress in a case of craniofacial pediatric surgery

Se describe el caso de un Distress Respiratorio Agudo postoperatorio transfusional en una niña de 5 años intervenida de Hipertelorismo congénito. Durante la cirugía, sangrado profuso por lesión de Seno Longitudinal Superior, que exigió una reposición total de 6 litros con transfusión masiva. Al final del procedimiento se evidencia coagulopatía que se corrige con plasma fresco, crioprecipitado y plaquetas. La paciente, estable y extubada, cursa su postoperatorio en Centro de Tratamiento Intensivo. En el postoperatorio inmediato, post transfusión de 400 ml. de sangre, instala Edema Agudo de Pulmón, con hemodinamia estable y PVC 5 cm H2O. La evolución mostró PaO2 de menos de 100 con mejoría al 3§ y 4§ día. Estando aún en Asistencia Mecánica Respiratoria con parámetros de extubación, al cuarto día se realiza otra transfusión de sangre total instalando nuevamente importante insuficiencia respiratoria con Edema Agudo de Pulmón. Las diferentes etiologías de Edema Agudo de Pulmón postoperatorio post shock, neurológico, aspirativo, hipervolémico y/o cardiogénico fueron descartados en la evolución. El diagnóstico definitivo fue el de Distress Respiratorio agudo postransfusional. En la etiología del mismo se plantea un mecanismo de tipo inmunológico por transferencia pasiva de anticuerpos antileucocitarios del dador al receptor. La evolución fue hacia la mejoría lográndose la extubación al 9§ día. El control a los 4 meses fue normal.

Paro cardíaco inesperado en anestesia / Unexpected cardiac arrest in anesthesia

Se presenta el análisis de 17 Paros cardíacos Inesperados (PCI) en Sala de Operaciones, en pacientes ASA I, II y III, extraídos de la Encuesta Anónima de Incidentes Críticos en Anestesia (Sociedad Uruguaya de Anestesia. Noviembre 1990). La mortalidad del grupo fue de 11 (64 por ciento). Durante el mantenimiento intraanestésico se presentaron 10 PCI (59 por ciento), resultando ser el período más crítico. Aparentemente los pacientes con clasificación de ASA III y los que no tenían monitorización ECG presentaron riesgo aumentado de mortalidad. El PCI se presentó independientemente de la edad, estado físico preoperatorio, tipo de cirugía y de los años de especialidad anestésica. Hubo cuatro pacientes en los que no se relataron elementos de previsibilidad. En el resto las opiniones vertidas coinciden que en el 65 por ciento de los casos, con mejores tecnología y valoración preoperatoria, se hubiera podido disminuir la incidencia de PCI o mejorar los resultados. Con las limitaciones propias de la metodología de encuesta, el método se presenta como una posibilidad cierta de conocer nuestra realidad, a lo que agrega su bajo costo y sencillez.

Incidentes críticos en anestesia / Critical incidents in anesthesia

Con el fin de estudiar las situaciones de riesgto anestésico la Sociedad Anestesiológica del Uruguay realizó una encuesta escrita y anónima sobre incidentes Críticos ( I. Crit.) en noviembre de 1990. La encuesta incluía dos tipos de formularios. El primero (F1) constaba de un listado I. Crit. para estudio de frecuencia relativa. El segundo (F2) pedía la descripción preestablecida y pormenorizada de un I. Crit. 106 anestesistas contestaron la encuesta. En el F1 se enumeraron 6307 I. Crit. y en el F2 se describieron 145. Los porcentajes globales por sistema fueron similares en ambos formularios.El 57-60 por ciento estuvieron vinculados a la esfera respiratoria, y el 19-24 por ciento a la hemodinámica respectivamente. Un 17-23 por ciento estuvo ligado a fenómenos de la interface Hombre Máquina, 32 por ciento al error humano y el resto se presentó como indefinible. En cuanto a los I. Crit. en partícular, en el F1 resultaron "Intubación Dificultosa" y "Arritmias" en el primer y segundo lugar. En el F2 lo fueron "Aspiración de vómito" y "Paro Cardíaco Inesperado". El análisis del F2 mostró que en 21,5 por ciento de los casos el I. Crit. Fue descubierto por otra persona diferente al anestesista actuante, aun estando éste presente en el 97 por ciento . Se relató la fatiga en el 22 por ciento y casi 80 por ciento fueron descriptos por anestesistas con más de 5 años de especialidad , 23 por ciento de los I. Crit. ocurrieron fuera de la Sala de Operaciones (S. Op.). Dentro del resto de mantenimiento un mayor número de I. Crit. (38,5 por ciento), segundo por la inducción (36 por ciento). El 20 por ciento no contaba con monitoreo ECG. Más de la mitad (55 por ciento) de los pacientes eran menores de los 50 años. El 74//fueron clasificados como ASA I-II. Más del 50 por ciento de los pacientes presentaron algún tipo de secuela transitoria o permanente, y el 24 por ciento (34 casos) falleció. Las tres primeras causas de muerte fueron "Paro Cardíaco Inesperado", "Aspiración de Vómito" e "Intubación Esofágica". Las variables que se presentaron como estadistícamente significativas para la muerte fueron: operación de urgencia, paciente ASA III-IV, anestesista fatigado, lafalta de ayuda anestésica, mala valoración preoperatoria, I. Crit. durante el mantenimiento anestésico no contar con monitoreo ECG y/o ocurrir fuera de S. Op. El 18 por ciento de los I. Crit. fue catalogado por los encuestados como imprevisible. Dentro de los elementos de previsibilidad se señaló a la " Mejor Tecnología" en el 30 por ciento de los casos y a la "Presencia de otro anestesista" y/o "Consultante" en el 28,5 por ciento. Con las limitaciones de las encuestas, el método se presenta como una posibilidad cierta de aproximarse a nuestra realidad, a lo que agrega su bajo costo y sencillez

Incidentes críticos em anestesia / Critical incidents in anesthesia

Com a finalidade de estudar as situaçöes de risco anestésico a Sociedade de Anestesiologia do Uruguai realizou uma entrevista escrita e anônima sobre incidentes críticos (I Crit) em novembro de 1990. A entrevista incluía dois tipos de formulários. O primeiro (F1) contava com uma lista de I Crit para estudo de freqüência relativa. O segundo (F2) pedia a descriçäo pré-determinada (múltipla escolha) e pormenorizada de um I Crit. Cento e seis anestesistas responderam à entrevista. No F1 enumeraram-se 6307 I Crit e no F2 descreveram-se 145. As porcentagens globais, por sistema, foram semelhantes em ambos os formulários. Cinqüenta e sete a 60 por cento estiveram vinculados a esfera respiratória, e 19-24 por cento à hemodinâmica, respectivamente. Dezessete a 23 por cento estiveram relacionados a fenômenos da interface homem-máquina, 32 por cento ao erro humano e o restante apresentou-se como indefinível. Com respeito aos I Crit, em particular, no F1 resultaram "intubaçäo difícil" e "arritmias" em primeiro e segundo lugar. No F2 foram a "aspiraçäo de vômito" e "parada cardíaca inesperda". A análise do F2 mostrou que em 21,5 por cento dos casos, o I Crit foi descoberto por outra pessoa diferente do anestesistaatuante, embora estivesse presente em 97 por cento das situaçöes. Relatou-se fadiga em 22 por cento e quase 60 por cento foram descritos por anestesistas com mais de 5 anos de especialidade. Vinte e três por cento dos I Crit ocorreram fora da sala de operaçöes (SO). O perídodo de manutençäo apresentou o maior número de I Crit (38,5 por cento), seguido pela induçäo (36 por cento). Em 20 por cento dos casos näo se contava com monitorizaçäo do ECG. Mais da metade (55 por cento) dos pacientes eram menores de 50 anos. Setenta e quatro por cento foram classificados como EF ASA I-II. Mais de 50 por cento dos pacientes apresentaram algum tipo de seqüela transitória ou permanente, 24 por cento (34 casos) faleceram. As três primeiras causas de more foram "parada cardíaca inesperada", "aspiraçäo de vômito" e "intubaçäo esofágica". As variáveis que se apresentaram de forma estatisticamente significativas como causa de morte foram: operaçäo de urgência, apciente ASA III-IV, anestesista fatigado, falta de auxiliar de anestesia, má avaliaçäo pré-operatória, I Crit durante a manutençäo anestésica, näo contar com monitorizaçäo do ECG e ocorrências fora da sala de operaçöes. Dezoito por cento dos I Crit foram catalogados pelos entrevistados como imprevisíveis...